नजीकच्या भविष्यातील भारतीय आरोग्यसेवा

पाच ठळक गोष्टी नजीकच्या भविष्यातील भारतीय आरोग्यसेवा काय स्वरूप धारण करील हे ठरवतील.

पहिली असांसर्गिक रोगांचे वाढते प्रमाण ज्याचा पुरेसा ऊहापोह शिक्षणावरच्या लेखात झाला आहे. सांसर्गिक रोगांचे प्रमाण जरी घटत चालले असले तरी त्यांचे प्रमाण एकूण वैद्यक व्यवसायामध्ये अगदी कमी होईल हे शक्य नाही. त्यामुळे सांसर्गिक व असांसर्गिक रोग्यांचा दुहेरी भार आपल्याला वाहावा लागणार आहे.

दुसरी ठळक बाब म्हणजे विमायोजनांचे आरोग्यसेवेत पदार्पण. तिसरी बाब वैद्यकीय पर्यटन (medical tourism) व चौथी पेटंट्स् आणि औषधे. विमा प्रभागात परदेशी गुंतवणुकीला परवानगी देता देता, सरकारने सार्वत्रिक आरोग्यविमा योजना आखल्या आहेत. अनेक प्रकारचे विमे आज उपलब्ध आहेत व हे विमाधारकांचे प्रमाण द्रुतगतीने वाढेल असा तज्ज्ञांचा कयास आहे.

विमा म्हणजे क्ष संख्येच्या लोकांनी ठराविक आणि छोटी रक्कम एका ठिकाणी जमा करून त्या संस्थेने विशिष्ट व पूर्वनियंत्रित अशा आरोग्यविषयक गरजा एका विशिष्ट मर्यादेपर्यंत पुरवायच्या अशी ही व्यवस्था आहे. एकूण लोकसंख्येच्या फारफार तर १० टक्के लोक आज विमा योजनेच्या अंतर्गत आहेत अनेक परीचे विमे धारण करून.

विमा योजनांचे ठळक प्रकारः स्वेच्छेने आरोग्यासाठी विमा उतरवलेले स्वतःच्या पैशाने, मालकाने सर्व सेवकांसाठी उतरवलेला विमा, स्वयंसेवी संस्थांनी किंवा छोट्या छोट्या गटांनी भाग घेतलेल्या विमा योजना (community based health insurance) एक नफाखोर धंदा म्हणून यात उतरलेल्या व विमा विकणाऱ्या संस्था असे त्याचे अनेक प्रकार आज आहेत.

काही विमे अपरिहार्य आहेतः ESIS (एम्प्लॉईज स्टेट इन्शुरन्स स्कीम) किंवा CGHS (सेन्ट्रल गव्हर्नमेंट हेल्थ स्कीम) या व्यवस्था विशिष्ट समूहांना बांधील करून त्या सेवा फुकटात उपलब्ध करून देतात. हाही एक प्रकार आहे. रेल्वेज्, खाणी अशा अनेक सार्वजनिक उद्योग घटकांच्या आपापल्या रुग्णव्यवस्था असतात.

मेडिक्लेम, जनआरोग्य या सेवा कधीच फारशा लोकप्रिय झाल्या नाहीत. बजाज अलायन्झ, व इतर अनेक, बहुधा सर्वच विमा योजना वेगवेगळ्या स्वरूपांत व मिळणाऱ्या सवलतींच्या कमी अधिक प्रमाणात या हॉस्पिटलमध्ये भरती कराव्या लागणाऱ्या रोग्यांचा खर्च देणाऱ्या आहेत. सुस्थित लोकांना तातडीच्या व खर्चिक रोगांसाठी अशी सुविधा निश्चितच बरी पडते. पण गरीब लोकांच्या बाबतीतला जागतिक बँकेचा २००२ चा रिपोर्ट असे सांगतो की नव्याने दारिद्र्यरेषेखाली घसरलेल्या गरीब लोकांमध्ये ४०% लोक कुटुंबीयांस गंभीर आजारासाठी हॉस्पिटलमध्ये भरती करावे लागल्याने घरे, चीजवस्तू विकून आजार काढलेले असतात.

बहुतेक सर्वच आरोग्यविमा योजना, हॉस्पिटलमध्ये भरती न होता बाहेरच्या बाहेर जी वैद्यकीय सुविधा वापरली जाते त्याचे पैसे भरत नाहीत. भरती झाल्यावर करावयाची प्रक्रिया – क्लेम टाकणे, त्याची परीक्षा करून स्वीकारार्ह-अस्वीकारार्ह, योजनेमध्ये अंतर्भूत, अनंतभूत वगैरे पाहून मग ते पैसे परत रोग्याला मिळणे ही प्रक्रिया अत्यंत जटिल आहे. सर्वसाधारण विमे, आयुष्याचा, मरणांसाठी, अपघाती, आग आणि मालमत्तेचा ह्या प्रक्रिया त्यामानाने पुष्कळ सोप्या आहेत. आरोग्य विमा नाही. याची काही प्रधान कारणे आहेत. (१) वैद्यकीय व्यवसाय हा व्यवस्थितपणे केलेल्या, विशिष्ट चाकोरीतून केलेल्या तपासणीच्या नोंदी, काय केले गेले, का केले गेले अशा नियमबद्ध डॉक्युमेंटेशनवर आधारित नाही. त्यामुळे विमा विकताना, जे एक कंत्राट आहे, ज्या अनेक गोष्टी दिल्या जातात किंवा बाजूला काढल्या जातात त्याप्रमाणे काटेकोरपणे ते, आणि तेवढेच करणे विमायोजनेच्या अंतर्गत अपेक्षित असते. वैद्यक व्यवसाय असा करता येत नाही. परिस्थिती सतत बदलत असते व दररोज सकाळ संध्याकाळचे निर्णय विमायोजनेचे पुस्तक समोर धरून करताही येत नाही. (२) विम्याची आणखी एक उणी बाब म्हणजे रोग्याला आधी पैसे भरावे लागतात व मग (उपकार केल्यासारखे व अगदी वीट आणेल अशा पद्धतीने घासाघीस करून) ते विमा कंपन्यांकडून परत मिळतात. विमा योजना लोकप्रिय न होण्याचे हे कारण बहुतेक योजनांनी ओळखले आहे व आता कल हा रोग्याचे बिल हॉस्पिटलकडे परस्पर दिले जाईल अशा योजनांकडे आहे. (cashless insurance).

नियंत्रण आवश्यक आहे पण कठीण आहे असा भाग म्हणजे विम्याची रक्कम. विमा उतरवला आहे म्हणून आवश्यक, अनावश्यक, प्रासंगिक, अप्रासंगिक, (relevant or irrelevant) इत्यादी प्रकारांनी वाटेल तशी तपासणी, क्षकिरण, चठख करून पैसा गोळा करणे ह्या प्रकारावर ताबा कसा आणावा हा एक प्रश्न आहे. डॉ. रवी शेट्टींशी बोलताना त्यांनी मांडलेले काही मुद्दे प्रशंसनीय आहेत. पहिली गोष्ट म्हणजे विमाधारक व विमाकंपनी आणि उपचार करणारे हॉस्पिटल यांच्यामध्ये एक तिसरी व्यवस्था हा करार नियंत्रित करणारी असावी. एक विशिष्ट दर्जाची, व्यवस्थितपणे आखलेली कार्यपद्धती, ज्या रोगांचा उपचार करायचा त्याची यादी, प्रोटोकॉलवर आधारित उपचार हे या तीन धारकांमध्ये ठरवले गेले पाहिजे. ज्या संस्था पारदर्शक व्यवहार करतात त्यांना प्राथमिकता, ज्या डॉक्टरांना पुरेसे काम मिळत नाही पण ज्यांना योग्यता आहे अशांना एक ठराविक उथळशपींशश्रश जोडून त्यांना समर्थ बनवणे अशा अनेक गोष्टी त्यांनी सुचवल्या आहेत व त्याप्रमाणे त्यांचे कामही वेगाने सुरू आहे.

विमा संकल्पनेपुढील आह्वाने जशी जशी पार पडतील तसतसे आरोग्यसेवेचे स्वरूप बदलत जाईल यात शंका नाही. ही आह्वाने खालीलप्रमाणे आहेत. (१) अतिविस्तृत, तुकड्यातुकड्यामध्ये विभागलेला असा unorganised विभाग. देशाच्या या प्रचंड संख्येला विम्याखाली आणणे एक फार मोठे काम आहे. दारिद्र्यरेषेखालच्या व आसपासच्या या गटाच्या आरोग्याची काळजी (त्यांनीच दिलेल्या पैशातून) जर घेता आली तर खाणे-पिणे, वस्त्र, घर याव्यतिरिक्त त्याला लागणाऱ्या दोन मोठ्या खर्चाच्या बाबींपैकी एक आरोग्य त्यातून वजाच होईल. मग राहिले शिक्षण किंवा त्यांच्या धंद्याला लागणाऱ्या अवजारांचा खर्च. आरोग्यासाठी काही ठेवावे लागत नाही म्हटल्यानंतर हा पैसा मोकळा होतो. तो अवजारे खरेदीत गेला तर त्या विभागात आर्थिक व्यवहार घडून पैशाच्या गतीला चालना मिळेल व अर्थव्यवस्था पुढे जाईल असा तो हिशोब आहे. (२) विमाभाग किती असावा, खरोखरीच वेगवेगळ्या प्रांतांत, शहरात, वेगवेगळ्या आरोग्यव्यवस्थांमध्ये किती खर्च येतो, कोणत्या गटांना कोणत्या व्यवस्थांमध्ये घालावे कोणत्या सोयी उपलब्ध व्हाव्या, नियंत्रण कसे ठेवावे हे आणि असे अनेक ळली आणि macro operational planning चे विषय आहेत पण भविष्यातील आरोग्यसेवेचे रूप काय असेल हे सांगण्यापुरते एवढे विवेचन पुरे.

नाण्याची दुसरी बाजूः
अनेक विमा योजना प्रचारात असल्या तरी त्याबद्दल भारतीय जीवन बिमा निगम फार आशावादी नाही. निगमाच्या मुंबईतील एका वरिष्ठ अधिकाऱ्याने सरळच मला विचारले “आम्ही यात का नाही? कारण आम्हाला हे चालेल असे वाटतच नाही.” मध्यस्थ कार्यसंस्थेच्या भूमिकेबद्दल विचारता त्यांनी तर सरळच “ती व्यवस्था भ्रष्टाचार आटोक्यात ठेवू शकत नाही.’ असे उत्तर दिले. जीवन बिमा निगमचा प्रचंड अनुभव लक्षात घेता त्यांचे मत गंभीरपणे घ्यायला हवे.

वैद्यकीय पर्यटनः
तिसरे म्हणजे आजकाल प्रसिद्धीच्या झोतात असलेला Medical Tourism. आम्हा मुंबईकरांना १९८० ला चालू झालेला अरबी किंवा मध्यपूर्वेतून येणारा मोठाल्या हॉस्पिटल्समध्ये भरती होऊन कल्पित किंवा खरोखरच्या रोगांवर उपचार(!) करवून घेणारा व मजेत परत जाणारा रोगी तेव्हापासून परिचयाचा आहे. पण १९८० ते २००५ मध्ये भारतात झालेली तांत्रिक कुशलतेतील विलक्षण प्रगती आणि जवळजवळ एक षष्ठांश किमतीत होणारा गुंतागुंतीच्या रोगांचा उपचार ह्यांचा सांधा बरोबर बसत चालला आहे. खांद्यावर ब्रिटनच्या नॅशनल हेल्थ सर्विसमध्ये महिनोनमहिने वाट पाहून फुकट, किंवा १०,००० पौंड देऊन खाजगीत होणारी शस्त्रक्रिया भारतात शारळश्र डेपीरलीं वर १७०० पौंडात १० दिवसांच्या आत होऊ शकत असेल तर काय वाईट आहे ?

मानवी स्वभाव पाहता ह्या वैद्यकीय पर्यटनाचा ‘लीशींशव’ रोगी आरोग्य व्यवस्थेत मानाचे स्थान मिळवील व ‘नेटिव्ह’ जनतेला दुर्लक्षित केले जाईल का ? ही एक शक्यता अशासाठी वर्तवली की २०१२ पर्यंत, सहाच वर्षांत हा व्यवहार १०० कोटी अमेरिकन डॉलर्स एवढा वाढणार आहे असा अंदाज आहे.

पेटंट्स आणि औषधेः
१८ मार्च २००५ ला वर्ल्ड ट्रेड ऑर्गनायझेशनची एक सदस्य म्हणून भारताने पेटंट कायदा अमलात आणला. बर्बाश संशोधन अमेरिकेत चालते, त्यांच्या प्राथमिकता वेगळ्या असतात, ही नवी औषधे “तिसऱ्या जगात’ घुसवली जातील व औषधांच्या किमती भरमसाठ वाढतील, आंतरराष्ट्रीय/बहुद्देशीय कार्यकलाप असलेल्या औषध कंपन्या भारताला व अन्य गरीब देशांना लुटतील ह्या काही भीती या संदर्भात संतप्त स्वरूपात व्यक्त केल्या जातात. भारतीय औषध कंपन्यांना ही औषधे निर्माण करता येणार नाहीत व त्यांची भावी स्थिती गरीब होईल, त्यांना बहुद्देशीय कंपन्यांचा सामना करता येणार नाही व देशी औषध कंपन्यांचा कारभार, पैसा, त्यातून उत्पन्न होणारी बेकारी हे इतर काही विषय आहेत. तिसरा सहज लक्षात न येणारा विषय म्हणजे जगातल्या तीन महाभयंकर रोगांवरचे पाश्चात्त्य देशात चाललेले संशोधन आणि उपयोजिण्यासारखी औषधे. हे तीन भयंकर रोग म्हणजे टी.बी., मलेरिया आणि एड्स. ही औषधे जर पेटंटेड असली तर उघड आहे की ज्या गरीब जनतेला ती आवश्यक आहेत त्यांना ती परवडणार नाहीत आणि ती उपलब्ध करून देताना त्या देशाच्या सरकारवरचा ताण वाढणार आहे. खरी परिस्थिती काय असेल?

नवीन, अत्यंत परिणामकारी किंवा क्रांतिकारी औषधे दर महिन्याला बाहेर येत नाहीत. जी येतात ती अस्तित्वात असलेल्या औषधांचेच, त्या त्या वर्गातले बदलून पाहिलेले प्रकार असतात. प्रयोगशाळांमध्ये ५००० रसायने जर बनवली तर त्यातून एखादेच मान्यताप्राप्त स्थितीला येऊन बाजारात येते. २००१ मध्ये अख्ख्या जगात फक्त ४०२ रसायने ‘औषधे’ बनायची वाट पाहात होती. याचा अर्थ अप्रतिम औषधे जनतेची लूट करतील असे काही नसते. त्याचा स्कोप(?) अगदी थोडा असतो. ३०८ अत्यावश्यक औषधांचा विचार करता असे लक्षात येईल की जवळजवळ १००% औषधे आज off patent आहेत म्हणजे ती कोणीही तयार करू शकते. ९५% off patent औषधे आज भारतातच आताच उपलब्ध आहेत. पेटंटच्या कायद्यानंतरही औषधांच्या किमती बेफाट वाढतील अशी शक्यता बरीच कमी आहे. शेवटी परवडणाऱ्या किमतीत विकावे लागण्याच्या स्पर्धेतून औषधांच्या किंमती ठरतील आणि या फार महाग असणार नाहीत असे मत आहे. पेटंटच्या कायद्यातील दोन महत्त्वाच्या तरतुदी म्हणजे एकदा एका औषधाला दिलेल्या पेटंटचा कालावधी नव्या उपयोगांचा उपयोग करून वाढवता येणार नाही. पेटंटचे हक्कदेखील प्रसंगी डावलून सरकार, प्रचंड सार्वजनिक आरोग्याचे प्रश्न वा राष्ट्रीय आपत्तीसाठी जर पेटंटेड औषध आवश्यक असेल तर त्याचे उत्पादन अन्यत्र करून घेऊ शकते.

औषधकंपन्यावरचे अन्य परिणाम जरी सोडून दिले तरी एक दोन चांगले परिणाम म्हणजे उत्पादनाची किमान आवश्यक योग्यतेची यंत्रणा व उत्तम उत्पादन पद्धती आत्मसात करू शकणारी उत्पादन केंद्रे भारतात वाढू लागतील. अमेरिकेच्या Food and Drug Administration ने मान्यता दिलेले ६१ Manufacturing Plants आज भारतात आहेत व ही संख्या जगात सर्वांत जास्त आहे. अत्यंत अविकसित देशानी पेटंट कायदा २०१६ पर्यंत लागू करण्याची गरज नाही म्हणजे किंमती वाढण्याचा प्रश्न नाही व त्याचबरोबर देशात (जमल्यास) त्याचे उत्पादन करता येईल. ही सवलत थढज ने आधीच जाहीर केली आहे. थोडक्यात म्हणजे भारताने पेटंटचा विषय बऱ्यापैकी हाताळला आहे.

संशोधनः
औषधे नव्याने शोधणे व रोग्यावर त्याचा वाईट परिणाम होत नाही यासाठी काळजीपूर्वक त्याचा वापर अनेक प्रयोगातून नेणे, हळूहळू त्याच्या उपयोगाची कक्षा वाढवत, ते औषध वाईट परिणाम घडवत नाही हे पाहात ते सार्वजनिक उपयोगाला सिद्ध करणे ही संशोधनाची साधारण पद्धत आहे. क्लिनिकल ट्रायलः वरील संशोधनाचे हे नाव आहे. भारतामध्ये ह्या प्रकारचे संशोधन १४ अब्ज डॉलर्सपर्यंत जाईल. इतका पैसा बाहेरून भारतात पुढच्या काहीच वर्षांत (२०१९ पर्यंत) येईल असा अंदाज आहे.

क्लिनिकल ट्रायल्स म्हणजे माणसांचे उंदीर बनवून वाटेल ती रसायने औषध कंपन्यांच्या फायद्यासाठी त्यांच्या शरीरात घालायची व आवश्यक त्या औपचारिकता सुरक्षिततेच्या, हमीसाठी पूर्ण करायच्या हा भारतातील स्वयंसेवी संस्थांचा बहुराष्ट्रीय कंपन्यांवर केला जाणारा एक आवडता आणि कर्कश आरोप आहे. बहुतेक सर्व ट्रायल्स बहराष्ट्रीय कंपन्या करीत असल्यामुळे या आरोपाखाली त्या भरडल्या जाणार हे सांगायला नकोच. खरी परिस्थिती अशी आहे की सगळ्या कदाचित नसतील पण नामांकित कंपन्या या टायल्स सुरक्षितता व कायद्याच्या सर्व मर्यादा पाळून अधिकाधिक व्यवस्थितपणे व सामाजिक भान राखून करू लागल्या आहेत ही वस्तुस्थिती आहे. नोव्हो नॉरडिस्क, फायझर यांचे या संदर्भात उदाहरण म्हणून नाव घेता येईल. औषध क्लिनिकल ट्रायलसाठी उपलब्ध झाल्यावरदेखील संशोधक डॉक्टरांना आवश्यक अनेक प्रकारचे साहाय्य लागते ते देऊनही आज या कंपन्या प्रत्यक्ष ट्रायलच्या प्रक्रियेपासून स्वतःला वेगळे ठेवतात. जेणेकरून पूर्णपणे पूर्वग्रहदूषित स्वरूपात ट्रायल्सचे निकाल, मग ते विपरीत असले तरी, बाहेर यावेत असा प्रयत्न असतो.

भावी आरोग्यव्यवस्थेचे स्वरूप काय असेल त्याचे स्थूलमानाने दिग्दर्शन केले आहे. याविषयी वा अन्य या लेखात न आलेल्या विषयांवर जर कुणाला माहिती घ्यावीशी वाटली तर प्रस्तुत लेखकाशी संपर्क साधावा.