सध्याचे वैद्यक-शिक्षण आणि डॉक्टर विद्यार्थी

सध्याचे म्हणावे असे (भारतातील) वैद्यक शिक्षण मुळातून गेल्या वीस वर्षांत बदलले आहे अशातला काही भाग नाही. परंपरागत शिक्षणपद्धती राबवताना अत्याधुनिक उपकरणे बऱ्यापैकी वापरात आली असली तरी मेडिकल कॉलेजेसची परिस्थिती फारशी सुधारली आहे असे नाही. त्याच कालावधीत या कॉलेजेसमध्ये उपचारासाठी येणाऱ्या रुग्णांची संख्या लक्षणीयरीत्या घटली आहे. वैद्यकशिक्षणावर ज्याचा विपरीत परिणाम होईल असा हा एक महत्त्वाचा घटक आहे. वैद्यकीय शिक्षणाचे चार खंड आहेत. त्यांतील सामान्य त्रुटी आणि शक्ती यांचा या लेखात एकत्रित विचार केला गेला आहे. सरकारी व कॅपिटेशन फीची कॉलेजेस व पदवीपूर्व व पदव्युत्तर शिक्षण असे हे चार खंड आहेत.

परंपरागत शिक्षणः
हे शिक्षण एकरेषीय आहे. शरीरचनाशास्त्र, शरीरक्रियाशास्त्र (फिजिऑलाजी) जीवरसायनशास्त्र (बायोकेमिस्ट्री) विकृतिशास्त्र, औषधिशास्त्र, आणि शेवटी रुग्णावर आधारलेले प्रत्यक्ष शिक्षण (क्लिनिकल मेडिसीन) व त्याच्या अनेक शाखा असे त्याचे स्थूलस्वरूप आहे. सामाजिक व प्रतिबंधक वैद्यक (प्रिव्हेंटिव्ह व सोशल मेडिसीन) हे आता आधी आले आहे. क्लिनिकल मेडिसीन हे पूर्वीप्रमाणेच दुसऱ्या वर्षात सुरू होते. या शिक्षणपद्धतीमध्ये निदान-उपचार हा प्रमुख अक्ष आहे. अन्य ज्ञान हे पूरक किंवा मौलिक ज्ञान म्हणून वापरात येते व त्याआधारे निदान-उपचार होतात व ते योग्य होतात हा एक प्रचंड गैरसमज आहे. त्याचप्रमाणे सामाजिक व प्रतिबंधक वैद्यकांना आलेला ‘मी काही काम करीत आहे’ हाही एक असाच गैरसमज आहे.

निदान-उपचार अक्ष हाच प्रमुख कणा चारही खंडांमध्ये असून विचारणा किंवा रोग्याचा पूर्वेतिहास (हिस्टरी), तपासणी (एक्झामिनेशन), प्रयोगशालेय तपासणी (इनव्हेस्टिगेशन) निदान आणि उपचार ही शृंखला तर्कशुद्ध कडकपणे राबवली जाते/शिकवली जाते असे मानले तरी त्या शृंखलेचा टिकाऊपणा हा अत्यंत शंकास्पद आहे. (पुढे पहा) या अक्षाचा दुसरा परिणाम म्हणजे रुग्णाची काळजी घेताना एका अत्यंत निरुंद मितीमध्ये डॉक्टर व रुग्ण यांचा संवाद होतो/जो होतो तोही धड (व्यवस्थित) असत नाही. त्याचेही परिणाम खाली वर्णन केले आहेत.

आजचा विद्यार्थीः
खाजगीकरण भराभर वाढल्यामुळे आमच्या पिढीच्या डॉक्टरांनी आपल्या मुलांची तेथे वर्णी लावली. त्यामुळे डॉक्टरांच्या मुलांचा एक मोठा घटक वैद्यक महाविद्यालयांत निर्माण झाला. वैद्यक व्यवसायाचे खाजगीकरण वेगाने पुढे गेल्यावर आमच्या पिढीच्या डॉक्टरांना त्यांची मुले डॉक्टर करण्यावर द्यावा लागलेला भर हा आजच्या विद्यार्थ्यांचा एक महत्त्वाचा घटक आहे. आकर्षणामुळे वैद्यकीय व्यवसायाकडे जाणारे विद्यार्थी हा दुसरा घटक व आरक्षणातून मिळणाऱ्या प्रवेशातून येणाऱ्या विद्यार्थ्यांचा तिसरा घटक. कॅपिटेशन फी कॉलेजेसमध्ये पहिल्या वर्गाचा घटक खूप मोठ्या प्रमाणावर आहे व तांत्रिक कुशलतेत हा घटक कमी पडतो याचे ते एक मोठे द्योतक आहे.

आजचा असो वा तीस वर्षांपूर्वीचा असो, व कुठल्याही वर वर्णिलेल्या विभागातला असो, विषयाच्या खोलीत जाऊन त्याचे मौलिक तर्कशास्त्र समजावून घेऊन त्याला रुग्णोपचार करताना, त्याची योजना ठरवायला वापरावे अशी प्रवृत्ती असणारा विद्यार्थीवर्ग हा अत्यल्पच असतो. शिकवण्याच्या अंतर्गत अभावाने तळपणाऱ्या मौलिक तर्कशास्त्राचा परिणाम प्रतिक्षिप्त क्रियांनी रुग्णोपचार करणारे डॉक्टर असा झाला, तर आश्चर्य वाटावयास नको. काही मौलिक कल्पना रुग्णोपचारात अतिमहत्त्वाच्या असतात व त्या शिकवून समजतील पण त्यावर चिंतन न केल्यास त्या घट्ट होत नाहीत. हे चिंतन गेली काही दशके तरी विद्यार्थ्यांत अभावानेच आहे. त्यामुळेच माहिती-तर्क-ज्ञान आणि त्याचे अनुभव-चिंतनयुक्त प्रज्ञेमध्ये परिवर्तन हा प्रवास सर्वांचाच होत नाही.

बदलणारी परिस्थिती – १:
मानवी शरीराचे अफाट ज्ञान व त्याच्या रचना तपशीलवार दृश्यमान करणारी यंत्रे हा एक फार मोठा फरक गेल्या पंधरा ते वीस वर्षांत पडला आहे. त्याचे दोन परिणाम झाले आहेत जैवरासायनिक क्रियांचे ज्ञान वाढले असले तरी ते ग्रहण करण्याची क्षमता व उत्सुकता मागे राहिली आहे असे वाटते. त्यामुळे त्या ज्ञानाचा रुग्णोपचारात वापर करणे कितपत शक्य झाले आहे हे नवीन पिढीच्या डॉक्टरांनीच सांगायला हवे. माझा वैयक्तिक अनुभव नवीन पिढीच्या डॉक्टरांबाबत या बाबतीत फारसा उत्साहदायक नाही शरीररचना तपशीलवार दृश्यमान करणाऱ्या यंत्रांमुळे, विचारणा, तपासणी आणि त्यानंतर निदान ह्या प्रक्रियेला एक वेगळेच वळण लागले आहे. या यंत्रांचा प्रथम वापर, त्यातून दिसते किंवा जे अपेक्षित आहे त्यांतले काहीच दिसत नाही म्हटल्यावर विचारणा, तपासणी व निदान अशी ही उलटी साखळी झाली आहे. तरीही त्यातून अर्थपूर्ण, आत्मविश्वस्त, योग्य निदान व उपचार वा आश्वासन रुग्णाला मिळतेच असा अनुभव नाही. किंबहुना व्यावसायिक फायद्यासाठी या यंत्रांच्या निष्कर्षाचा विपरीत अर्थ लावून रुग्णास अनावश्यक उपचारपद्धती वापरायला भाग पाडणे आज सामान्य झाले आहे.

बदलणारी परिस्थिती – २:
आज आपला देश सधनतेच्या वाटेवर आहे. वाढत्या लोकसंख्येच्या व आधुनिकीकरणाच्या परिणामी शहरीकरणाचे निकष लागू शकतील असे पाच हजार भाग देशात आहेत असे मानले जाते. सधनता व अधिक सुधारेले सामाजिक निर्देशांक, बदललेली जीवनपद्धती यात असांसर्गिक रोगांचे प्रमाण वेगाने वाढले आहे. टीबीसारख्या जुनाट सांसर्गिक रोगांचे प्रमाण घटले नाहीच पण डायबिटिस, एड्समुळे तो वेग अधिक वाढणारा राहील असे मानले जाते. असांसर्गिक रोगांचे शरीराच्या अवयवांवर होणारे दुष्परिणाम, त्यापासून वाचवण्यासाठी आवश्यक वैद्यकीय कौशल्याचा अभाव, वाढत्या आयुर्मर्यादेमुळे वाढणारा वयस्कर वर्ग आणि तुटत जाणारी कुटुंबव्यवस्था, बैठ्या व त्रासदायक व्यवसायांची शिक्षणासाठी निवड ह्या घटकांमुळे असांसर्गिक रोग अधिक बिकट होत जातात. ह्या आजारांचा उपचार करताना वैद्यकीय ज्ञानाबरोबरच समवेदना, (Empathy) समरसता (involvement) व काळजी घेण्याची वृत्ती, मानसिकतेला धक्का न देता माहिती देण्याची वृत्ती, रुग्णाला आपल्याबरोबर सामील करून जोडीने रोगाचा सामना करण्याची पद्धत या गोष्टी हुशारीइतक्याच महत्त्वाच्या मानल्या जातात. याशिवाय संवाद साधण्याची कला, (communication) आणि नैतिक अधिष्ठान (ethical orientation) यावर त्या पद्धतीत भर दिला जातो.

आजच्या वैद्यक-शिक्षणात या सर्वच गोष्टी अत्यंत अभावाने तळपतात एवढेच त्यांच्यावरचे आरोप नाहीत. हा एखाद्या पद्धतीच्या मेरिट किंवा गुणवत्तेचा प्रश्न नाही. ही पद्धत किंवा त्यातील ही मूल्ये, जर शिकवण्यात आली तर वर उल्लेखलेल्या बदललेल्या परिस्थितीचे जे प्रश्न आहेत त्या प्रश्नांची सोडवणूक करण्याच्या दृष्टीने या पद्धती फार उपयुक्त आहेत म्हणून त्या शिक्षणात हव्या हा युक्तिवाद आहे. काय सापडते?

साधारणपणे ७०० डॉक्टर्सशी पाच वेळा शिकवण्याच्या दृष्टीने झालेल्या भेटी/विचारविमर्श यांचा एकत्रित अनुभव सांगायचा झाला तर प्रचलित शिक्षणपद्धतीचे परिणाम काय होतात याचे चांगले ज्ञान होऊ शकेल. ह्यात ५०% डॉक्टर्स पदव्युत्तर व ५०% पदवीप्राप्त शिक्षण घेतलेले व व्यवसायात सरासरी १०-१२ वर्षे घालवलेले होते.

सुघड, क्रमबद्ध, तर्कशुद्ध, उलगडत जाणारी विचारपद्धती रुग्णांच्या अवस्थेचा अर्थ लावताना वापरल्यास विचारणा-परीक्षा परीक्षण-निदान-उपचार व भवितव्यतेचे भाकित या शृंखलेमध्ये सहसा गडबड होत नाही. या क्रियेला Articulate Critical Clinical Reasoning असे म्हणता येईल. ही क्रिया डॉक्टरच्या मेंदूत रुग्ण तपासताना घडायला हवी. तदनंतरचा भागही तेवढाच महत्त्वाचा आहे. Articulate expression of it! तेव्हा सुघड, सुसंबद्ध, वगैरे गुणवाचक विशेषणे महत्त्वाची आहेत.

सध्याच्या शिक्षणपद्धतीचा विचार केला तर रुग्णांची काळजी घेताना वापराव्या लागणाऱ्या या मूलभूत अपरिहार्य व अपरिवर्तनीय क्रियेलाच काही वर्षांतच सुरुंग लागतो आहे असे ध्यानात आले आहे. सध्याच्या शिक्षणपद्धतीचा विचार करताना ही एकच गोष्ट जर विद्यार्थ्याच्या मनात उतरवता आली तरी अर्धी लढाई जिंकल्यासारखी होईल भलेही वर वर्णन केलेली इतर तत्त्वे त्यात घालता आली नाहीत तरी.

काही इतर विषयः
रुग्णाला वाचवणे, आराम देणे व त्याची कृतज्ञता मिळवणे, त्यातून अनुभवाला येणारा आनंदमय समुल्लास व पूज्यभाव हा डॉक्टर मंडळींच्या व्यवहारातला एक अत्यंत ताकदवान व प्रचोदना देणारा पैलू आहे. अगदी पैशासाठी डॉक्टरकी करणाऱ्या डॉक्टरांमध्येसुद्धा ही गरज अज्ञाताच्या प्रदेशात अगदी असतेच असते. (Self gratification and adorations) त्यात काही चुकीचे आहे असेही नाही. ह्यातून निष्पन्न होणारा एकच परिणाम म्हणजे निदानावर पडणारा भर व शिकताना इतर सर्व परिमाणे, भाग, विषय, आवश्यक कर्तव्ये, मागे पडणे. उदाहरणार्थ वैद्यकाची जी सामाजिक बाजू आहे त्याकडे होणारे दुर्लक्ष व त्याची नावड.

आजार घेऊन येणारा रुग्ण हा समाजामध्ये फैलावलेल्या आजाराचे वैयक्तिक रूप आहे. आणि तो फैलावलेला आजार केवळ एक जैविक अपघात नसून विविध, व्यामिश्र (complex) परस्परविरुद्ध आणि अन्यायकारक तसेच प्रतिकूल (disadvantageous) परिस्थितीच्या चिखलात (matrix) तयार होतो, राहतो, वाढतो वा सिमटतो याचे भान डॉक्टरला लौकर येत नाही. आलेच तर व्यवसायात स्थिर झाल्यावर चाळिशीच्या आसपास ते येऊ लागते. हे ज्ञान व भान जर लौकर वापरात आले तर उपचारपद्धतीमध्ये लक्षणीय फरक पडेल व सामाजिकतेमध्ये रुतलेली सल्लापद्धत त्या डॉक्टराचा विशेष ठरू शकेल (USP – Unique Selling Proposition) सामाजिक विषयात रस उत्पन्न करणे ही एक गरज व उणीव गेल्या काही दशकांमध्ये तशीच राहून गेली आहे.

बदललेली परिस्थिती – ३:
स्वयंकेंद्रित मानसिकता, अर्ध्याकच्च्या माहितीचा सुकाळ, अविश्वास आणि संशयीपणाने जगाकडे पाहण्याची वृत्ती, सधनतेपायी येणारी व्यापारी व विकत घेण्याची वृत्ती, उपलब्ध वैद्यकीय सुविधाचा सुकाळ यांपायी टिकाऊ स्वरूपाचा डॉक्टर-पेशंट संबंध आज उरणे कठीण झाले आहे. वैद्यकशिक्षणात काय नाही/काय हवे?

शिक्षणाची एकरेषीय पद्धत बदलण्याचा पहिला व मोठा प्रयोग ‘समस्याकेंद्रित शिक्षण’ या नावाने ऑस्ट्रेलियात युनिव्हर्सिटी ऑफ न्यूकॅसलमध्ये ८२ साली सुरू झाला. या पद्धतीत मौलिक शास्त्रांचा अभ्यास, उदा. शरीररचनाशास्त्र, जीवरसायन, रोजच्या आजारपणाच्या केसेस हाताळायला शिकवताना आवश्यक तेवढाच आणि त्या संदर्भापरताच केला जातो. हा उभ्या व आडव्या अक्षांनी मर्यादित एककालीन (Unitary & integrated) पद्धतीने होत असतो. हा प्रयोग कमीत कमी म्हणजे एकरेषीय पद्धतीइतकाच चांगला आहे एवढे मान्य झाले आहे. पदव्युत्तर शिक्षणासाठी हा प्रयोग अधिक उपयुक्त आहे असेही मत आहे.

परंतु या पद्धतीने अंगीकारलेल्या काही विशेषांमुळे ही पद्धत एकरेषीय पद्धतीपेक्षा अधिक रंजक, सहभाग मागणारी व स्वयंशिक्षणासाठी विद्यार्थ्यांना तयार करणारी झाली आहे. वैद्यकीय स्वयंशिक्षण हा पदव्युत्तर शिक्षणातला एक मोठा दोष तसाच राहून गेला आहे. अमुक वर्षांनंतर पात्रतेचे पुनःपरीक्षण व सर्टिफिकेशन या विषयावर आता लक्ष देणे चालू झाले आहे. नियमितपणे परीक्षा देणे किंवा वेगवेगळ्या परिषदा, अभ्यासवर्ग, वाचन, इंटरनेट याचा वापर करून आवश्यक ते तास भरणे हा दुसरा मार्ग आहे. अमेरिकेत हा अधिक लोकप्रिय आहे. भारतामध्ये परिषदा, अभ्यासवर्ग वगैरे पदव्युत्तर शिक्षणासाठी बऱ्यापैकी प्रचलित झाल्या आहेत व विविध शाखांच्या कार्यक्रमात मोठ्या प्रमाणावर डॉक्टर सहभागी होतात. आजकाल या परिषदा वगैरेचे प्रमाण अतीच वाढले असून त्यातला दहा वर्षांपूर्वीचा गंभीरपणा व उत्तम ज्ञानाची पातळी दोन्ही बऱ्यापैकी घटल्याचाच अनुभव आहे. औषध व वैद्यक उपकरण कंपन्यांनी हा विषय खूपच मोठ्या प्रमाणावर उचलून धरला आहे. यात त्यांचा फायदा होत असला तरी ज्ञान मिळवण्यासाठी त्याचा उपयोग खूप झाला आहे यात संशय नाही.

पदव्युत्तर विशेष ज्ञानसंपादन (Superspeciality Knowledge):
विनोदाने डाव्या कानाचा वा उजव्या कानाचाच फक्त डॉक्टर असे म्हटले असले तरी हृदय, फुफ्फुसे, मेंदू, आतडी अशा अनेकच भागांमध्ये आज शरीर वाटून टाकण्यात आले आहे व त्या अवयवापुरतेच डॉक्टर लोक पाहतात. (Tubular vision), ही सर्वत्रच मोठ्या प्रमाणावर परिस्थिती आहे. त्यामुळे आपल्या समस्येचा विमर्ष आपल्या संपूर्ण आयुष्याशी/शरीराशी संदर्भ ठेवून झाला अशी भावना राहत नाही, होत नाही. प्रत्येक अतिविशेषज्ञाला शरीराचे व इतर अवयवांचे चांगले ज्ञान हवे याबाबत आग्रह धरणे जरूर आहे. डॉक्टरांनी देखील स्वतःला त्याप्रमाणे घडवणे जरूर आहे. जनरल फिजिशियन, जनरल सर्जन, कुटुंबाचा डॉक्टर या संस्था आज अधिकाधिक अन्वर्थक ठरू लागण्यामागचे हे कारण आहे, जरी त्यांना अतिविशेषज्ञाचा मान मिळत नसला तरी.

या अतिविशिष्ट शाखांकडे पाहता आणखी एक गोष्ट लक्षात येते ती म्हणजे या डॉक्टरांनी आत्मसात केलेली कौशल्ये. ही कौशल्ये जनरल डॉक्टरांकडे नसतात/नसतील पण तेवढी सोडली तर अतिविशिष्ट डॉक्टरांनी रोग्याची परिस्थिती समग्रपणे का हाताळू नये याला काही उत्तर नाही. हा वृत्तीचा प्रश्न आहे. माणूसबळ आणि शिक्षणः शिक्षणपद्धतीतून माणूसबळ तयार होते. आपल्या देशाला कोणत्या प्रकारचे माणूसबळ हवे किती प्रमाणात हवे याचा विचार होत असतो. पण एक गोष्ट उघड आहे की विशेषतेकडे जाणारी डॉक्टरसंख्या खूप आहे व अधिकाधिक संकुचित भागापुरताच वैद्यकव्यवसाय करण्याची प्रवृत्ती वाढते आहे. जनरल केडर सांभाळायला हवे असे प्रस्तुत लेखकाला तरी वाटते. जिल्हाकेंद्रात, छोट्या तालुक्यांच्या जागी देखील आज सर्व प्रकारचे विशेषज्ञ उपलब्ध असतात. कधी ते पुरेसे असतात कधी अतिरिक्त असतात.

या समस्येचा विचार केंद्रीय नियमनाने होऊ शकतो वा बाजाराच्या नियमांनी (Market Forces) होऊ शकतो. हा विषय मोठा आहे व शिक्षणव्यवस्थेतून तो उत्पन्न होत असल्याने त्याचा येथे उल्लेख केला आहे.

सारांशः
शिक्षणपद्धतीची रचना करताना खालील गोष्टींनी युक्त असा डॉक्टर जर आपण घडवू शकलो तर आपण यशस्वी झालो असे म्हणता येईल. उत्तम ज्ञान, रुग्णाविषयी समवेदना आणि समरसता, रुग्णाला समजावून देऊन त्याला आपल्याबरोबर नेण्याची व आश्वस्त करण्याची कला व त्याबरोबरच योग्य उपचार, व्यावसायिकता व व्यवस्थात्मक (system based) प्रॅक्टिस आणि आपण गंजून जात नाही एवढ्यासाठी प्रयत्न, याकडे लक्ष द्यायला हवे. एवढे जरी शिक्षणाने घडवून आणले तरी खूप झाले असे म्हणता येईल.

[हा लेख वैद्यकीय व्यवसायिक म्हणून आलेल्या अनुभवावर व गेली सहा वर्षे प्रॅक्टिस थांबवून वैद्यकीय शिक्षणात प्रस्तुत लेखकाने केलेल्या अनेकविध यशस्वी प्रयोगातून आलेल्या भानावर आधारित आहे.]